GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es una enfermedad caracterizada por depósitos inmunes subepiteliales y la formación de proyecciones perpendiculares de material similar a la membrana basal glomerular (MBG) en la parte externa de ésta (entre el citoplasma del podocito y la MBG): "spikes". Debido a que en esta glomerulopatía no suelen detectarse células inflamatorias y a que en algunos, o muchos de los casos, podría no haber una prominente inflamación local, sino, atrapamiento de complejos inmunes, algunos autores prefieren utilizar el nombre glomerulopatía membranosa o glomerulonefropatía membranosa, sin embargo, la presencia de inmunoglobulinas, complemento y complejo de ataque de membrana (C5b-9) implica un proceso inflamatorio. Otros términos utilizados han sido: nefropatía membranosa y nefropatía (o glomerulopatía) epimembranosa, perimembranosa o extramembranosa.
La GNM es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos caucásicos (la glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la más común en afroamericanos e hispánicos. Esta enfermedad responde por aproximadamente el 21-35% de casos de síndrome nefrótico en adultos y 1,5-9% en niños. Muchas series muestran mayor frecuencia de GNM en hombres, con una relación H:M de 2:1.
hay evidencia que sugiere que, al menos en una parte de los casos, los complejos inmunes se forman en otro sitio y luego son atrapados en el espacio subepitelial. En favor de este último concepto es la demostración de complejos inmunes circulantes (CICs) en un buen número de pacientes con GNM.
GNM y hepatitis B: La forma más frecuente de glomerulopatía en pacientes infectados con este virus es la GNM seguida por la GN membranoproliferativa.
En hepatitis C también puede presentarse GNM secundaria, aunque es más frecuente en estos casos la GN membranoproliferativa.
Sifilis congénita: La GNM es una complicación rara, pero bien reconocida causa de síndrome nefrótico en niños con esta infección.
En LES la presentación histopatológica es muy variable y hay combinación de alteraciones morfológicas: características de GNM y depósitos inmunes subendoteliales, proliferación endocapilar y/o mesangial, semilunas, combinación con características de GN membranoproliferativa, etcétera.
GNM y neoplasias: Las neoplasias más frecuentemente asociadas con GNM son carcinomas de pulmón, mama, colon, estómago y riñón, leucemias y linfomas Hodgkin y no Hodgkin; pero, hay informes de GNM en muchos otros tipos de cáncer.
Otras enfermedades asociadas con GNM son: medicamentos ,otras infecciones, otras enfermedades autoinmunes , diabetes, trombosis de la vena renal, sarcoidosis, crioglobulinemia, anemia de células falciformes, etc.
HISTOPATOLOGIA:
Los cambios característicos de la GNM están en las paredes de capilares glomerulares.
La fase inicial de la glomerulopatía está marcada por depósitos granulares subepiteliales: en la parte externa de la MBG, entre ésta y el citoplasma de podocitos. Inicialmente estos depósitos no
generan reacción de la MBG y por lo tanto es muy poco probable que se detecten con microscopía de luz convencional. En pocos casos los depósitos
tienen un tamaño y agregación tal que pueden se visibles, con la
tinción de tricrómico, como pequeños granos fuschinofílicos (rojos), algo homogéneamente espaciados, y apoyados en la parte externa de la membrana basal (Figura ). Para lograr verlos se necesitan
cortes histológicos delgados y observar con gran aumento utilizando aceite de inmersión. En cortes tangenciales de la MBG, con tinción de plata-metenamina, puede observarse, en algunos casos, un
aspecto moteado o con minúsculos orificios ("holes") que corresponden a las depresiones vistas
con microscopio electrónico de barrido, originadas por los depósitos subepiteliales .
Otros cambios descritos en GNM son esclerosis segmentaria, lobulación del penacho, hipercelularidad mesangial, presencia de células inflamatorias y necrosis, sin embargo, en estos casos debe sospecharse una forma secundaria. En algunos trabajos se ha documentado coexistencia de GNM y nefropatía IgA, GNM y diabetes, y GNM y GN extra capilar. Ocasionalmente hay casos de GNM con semilunas, en estos casos el curso es severo con mal pronóstico; en varios de estos casos se han detectado anticuerpos anti-MBG.
La formación de "spikes" en la MBG es "casi" diagnóstica de GNM, sin embargo, yo he visto algunos casos en los que el aspecto similar ha llevado a confusiones: amiloidosis con formación extensa de proyecciones perpendiculares a la MBG, glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide y déficit de lecitin-colesterol-acil-transferasa.
El intersticio, túbulos y vasos muestran cambios inespecíficos. Con frecuencia se observan gotas de reabsorción proteica o un aspecto vacuolado del citoplasma de células tubulares. La fibrosis intersticial y atrofia tubular correlacionan con la severidad del daño crónico y son un indicador pronóstico, por lo que deberían cuantificarse o semicuantificarse (leve - moderada - severa). Las causas del daño túbulo intersticial, como en muchas glomerulopatías, parecen relacionarse con la alteración de la circulación glomerular y atrofia secundaria. La proteinuria también puede jugar un papel importante en el daño tubular.
INMUNOFLUORESCENCIA
El cuadro inmunopatológico característico es el de depósitos granulares parietales de IgG acompañados, en aproximadamente el 75% de casos, de C3. La tinción para IgG suele ser más intensa que para C3. La inmunotinción puede verse como gránulos gruesos o como gránulos muy finos y densamente agrupados que le dan un aspecto pseudolineal. Observando detalladamente, puede evidenciarse que estos depósitos están ubicados hacia la parte externa de la MBG. También pueden identificarse, en una minoría de casos, otras inmunoglobulinas, especialmente IgM e IgA. Como fue expresado anteriormente, depósitos de C1q o de C4 obligan a descartar una causa secundaria de GNM; igual sucede si se detectan depósitos mesangiales.
INDICADORES PRONÓSTICOS
Como en la mayoría de glomerulopatías, la creatinina sérica elevada al momento del diagnóstico, proteinuria severa (>10 g/24h), hipertensión arterial, y el daño túbulo intersticial crónico se han relacionado, en mayor o menor medida, con un mayor riesgo de evolución a falla renal terminal. Algunos trabajos sugieren mejor pronóstico si la proteinuria es selectiva.
Editor: Luis F. Arias, MD www.kidneypathology.com
Imágenes: Dra. Mónica A. Carrera Alvarez www.capalab.mx
9 FEBRERO 2016