SESION DE MÉDICOS INTERNOS  HOSPITAL ANGELES SAN LUIS

 

CASO CLINICO A PRESENTARSE EL ROXIMO JUEVES 9 DE ENERO 2020 EN EL AULA DEL SÓTANO DE LA TORRE MÉDICA DEL HOSPITAL ÁNGELES SAN LUIS, A LAS 8:00 AM

 

Mujer de 13 años, originario y residente de San Luis Potosí,  escolaridad secundaria, estudiante  y estado civil soltera. Alimentación adecuada en calidad, baño y cambio de ropa diario.

AHF: Padre vivo 43 años, sano. DMadre finada a los 67 años (CaCU)

APNP:

Dieta:   Tres comidas diarias. Adecuada en calidad.

Higiene:   Baño y cambio de ropa diarios.

Actividad física: Caminata diaria por 30 minutos.

Viajes:  Negados.

Zoonosis:  Convivencia con dos perros.

Tabaquismo:  Negado. 

Alcoholismo: Negado.

Tatuajes:  Negados.

Vacunación: Cartilla de vacunación infantil incompleta.     Adicionales Varicela y Hepatitis A

Grupo y Rh:  O (+) 

APP:

Alergias:    Negadas

Quirúrgicos:   Negados.

Crónico-degenerativos: Negados.

Transfusionales: Negados.

Fracturas:   Negadas.

Medicamentos: Buscapina 1 Tab cada 24hrs

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

GENERAL:  Astenia, adinamia, anhedonia, hiporexia, pérdida de apetito.

DIGESTIVO: Dolor tipo cólico de 3 días de evolución.

PA: Paciente femenino de 13 años de edad ingresa al Servicio de urgencias por dolor tipo cólico en epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha afebril, tratada previamente con buscapina sin mejoría, a la exploración física dirigida se encuentra abdomen plano, blando depresivos con dolor a la palpación localizado en fosa iliaca derecha, con signo de McBurney positivo, sin presencia de datos de irritación peritoneal, se realiza diagnóstico clínico de apendicitis.

EXPLORACION FISICA:

Paciente alerta consciente, orientada, cooperadora, alerta, neurológicamente íntegra con adecuada coloración de tegumentos , normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflécticas, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax normolíneo, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen doloroso a la palpación profunda, signo de McBurney positivo, sin datos de irritación peritoneal, pelvis íntegra sin crepitaciones, extremidades eutróficas y eutérmicas. 

TA: 90/60 mmHg FC: 88lpm FR: 19rpm T°: 36.6 °C IMC: 17.5 Clasificación: Normal

 

 

 

Presenta: María Fernanda Romero Rodríguez

Asesor: Elsa Noemí Carrillo Valencia